( 01
44 38 35 13 |
BULLETIN D’ADHESION
à renvoyer à :
Dominique PAUGET
SNU TEF
DRTEFP- BP410
21011 DIJON Cedex
tresorerie.snu-tef@travail.gouv.fr
NOM
………………………………………….. Prénom ………………………………………..
Adresse du lieu
de travail : ............................................................................................................
.......................................................................................................................................................
CORPS………………………………………..Grade………………………..……Indice……
N° de tel :
....................................................... N°
de fax :
........................................................
Adresse mail :................................................................................................................................
Adresse personnelle (pour l’envoi de l’attestation d’impôt et
divers courriers) :
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
Afin de pouvoir calculer le montant de ma cotisation, j’indique
le montant net de mon salaire net annuel concernant l’année 2005, mutuelle et supplément familial déduit :..............................................Euros.
Je souhaite être au PAC (Prélèvement Automatique des
Cotisations)..
J’accepte
de fournir au syndicat et pour le seul usage syndical les données nécessaires à
mon information. Je demande au syndicat de me communiquer les informations
auxquelles il a accès à l’occasion des différentes commissions et l’autorise à
faire figurer ces informations dans des fichiers et des traitements
informatisés, dans les conditions fixées dans les articles 26 et 27 de la loi
du 06/01/1978. Cette autorisation est à reconduire lors du renouvellement de
l’adhésion et révocable par moi même.
A
................................................................................. , le _____ / _____ / _____ /
Signature :